Смерть и медицина

Может ли медицина сказать, когда наступает смерть живого организма и может ли она точно определить этот момент? Отдел статистики жизни при ООН определяет смерть как "окончательное прекращение всех жизненных функций". Большинство авторитетных специалистов в области медицины согласны с этим исчерпывающим определением, однако существуют серьезные противоречия относительно того, что следует понимать под жизненными функциями и их прекращением, или клинической смертью.

Остановка дыхания.Ни для кого не является секретом, что для выяснения факта смерти рекомендуется прежде всего проверить дыхание, поднеся к губам зеркальце, и посмотреть, не запотеет ли оно. Однако еще в древних медицинских трактатах этот тест считался ненадежным. Тот, кто хотя бы немного знаком с хатха-йогой, знает, что владеющий техникой "хечари мудра" может поместить кончик языка в носовое отверстие со стороны заднего неба и часами сидеть с закрытым ртом, не имея возможности сделать вдох или выдох. Также общеизвестны многочисленные эксперименты, в которых индийские йоги, заключенныt в воздухонепроницаемый металлический ящик, способны свести потребление кислорода и выделение двуокиси углерода к минимуму и выжить в летальных для любого нормального человека условиях. Во многих учебниках по реанимации упоминается полковник Таунсенд, который намеренно так долго не дышал перед комиссией лондонских врачей, что они, засвидетельствовав его смерть, разошлись по домам, а на следующий день полковник продемонстрировал собственную «смерть» еще раз.

Отсутствие пульсаявляется вторым традиционным признаком клинической смерти. И вновь все карты смешивают те, кто научился сознательно контролировать этот, обычно бессознательный процесс. Опыты, проведенные с индийскими йогами, показывают, что эти люди способны по команде останавливать сердце, в результате чего врач в соответствии с показаниями электрокардиографа фиксирует состояние смерти. В этом случае воздействие на блуждающий нерв, передающий сигналы из ствола мозга к сердцу, производится с помощью техники, которую йоги называют "валсалва", когда давление в груди постоянно увеличивается с помощью глубокого вдоха и резкого наклона вперед.

Температура тела.Слишком низкая температура тела также считается верным признаком клинической смерти, однако ученые так и не решили, что же считать "нормальным" уровнем. Все мы знаем, что нормальная температура тела должна быть 36,6 градусов, но когда мы просыпаемся, наша температура ниже нормы, когда же ложимся спать - выше. У детей температура значительно выше средней, у стариков - ниже, а у женщин во время овуляции - выше на целый градус. После нагрузок спортсмены могут одновременно иметь ректальную температуру 41° С, а на охлажденной потом коже - 34° С. В холодной ванне температура тела может понизиться до 32° С. Отмечены случаи спасения замерших в своих холодных жилищах стариков с температурой тела всего 24° С.

Согласно утверждениям экспертов по судебной медицине, после клинической смерти температура тела ежечасно падает почти на градус, поэтому время, прошедшее с момента убийства, можно достаточно точно вычислить по этой формуле. Она хорошо работает, если с момента смерти прошло не более двенадцати часов, затем в ход идут другие процентные расчеты. Проблема температуры как признака клинической смерти осложняется тем, что мгновенная смерть от удара молнией или внутреннего повреждения может в течение нескольких часов не повлечь за собой значительного изменения температуры, в то время как приступы астмы ведут к быстрому, почти такому же, как при смерти, понижению температуры у живых людей.

Другой аномалией является то, что вслед за смертью от холеры, столбняка и оспы температура сразу же повышается, и тело, разлагаясь, выделяет столько тепла, что вскоре так или иначе достигает нормальной температуры. Под действием лекарств может наступить состояние, похожее на временную смерть, когда, как уверял Джульетту отец Лоренцо, давая ей зелье, наступает глубокий сон, при котором "ни теплота, ни вздох не обличат, что ты жива...".

Спасенный из лавины шведский мальчик полностью восстановился после температуры тела 17° С, которая, согласно формуле полиции, свидетельствует о том, что он был мертв около двадцати пяти часов. Многие животные, погружаясь в спячку, оживают даже после более низких температур (6° С - у ежа). В хирургии низких температур практикуется часовая остановка циркуляции крови путем снижения температуры тела до 15° С, а в Японии была проведена операция на мозге при той же температуре, что и у погруженного в спячку ежа: - 6° С. То, что современная медицина не смогла решить проблему диагноза смерти, доказывают и хирургические операции при низких температурах, когда сердце не функционирует в продолжении всей операции. Любой хирург XIX века, наблюдая подобное зрелище, без колебаний констатировал бы смерть.

Реакция зрачка.Некоторые эксперты в области судебной медицины обращают внимание на изменение глаз после клинической смерти, недаром сцена, когда добрый доктор закрывает открытые глаза умершему, стала неким кинематографическим штампом. Однако глаза и веки точно так же "ведут себя" и при глубоком сне, апоплексии, асфиксии, опьянении, отравлении и некоторых повреждениях мозга. Другие классические способы, например проверка реакции зрачка на свет, также не дают окончательного ответа, ибо мышцы зрачка, подобно многим другим мышцам тела, в течение нескольких часов после констатации клинической смерти сохраняют активность и способны сокращаться.

Судебные медики утверждают, что с наступлением смерти зрачки расширяются, а затем в течение двадцати часов постепенно сужаются. Некоторого доверия заслуживает изменение цвета глаз, согласно утверждениям экспертов, после смерти все глаза становятся зеленовато-коричневыми. Возможно, так оно и есть, потому что пигмент радужки, меланин, у всех один и тот же, в карих глазах он просто ближе к поверхности, а в голубых глазах скрыт покрывающей его тканью. Также верно, что роговая оболочка глаза становится сухой и замутненной и что через десять-двенадцать часов после клинической смерти глазное яблоко становится впалым и дряблым.

Кровь.При остановке кровообращения красные кровяные тельца оседают под действием силы тяжести, оставляя прозрачную сыворотку, поэтому у светлокожих людей появляется особая бледность. Вся кровь также имеет тенденцию спускаться в капилляры, расположенные в нижней части тела, образуя темные пятна, на которые обращают особое внимание детективы, ибо они показывают, переносилось тело или оставалось на месте. Однако эти пятна нельзя считать надежными признаками смерти, ибо единственный способ отличить их от прижизненных синяков, имеющих больше крови в окружающей ткани - сделать надрез. Тот факт, что через несколько часов после клинической смерти кровь начинает свертываться, наводит на мысль о возможности установить смерть с помощью анализа крови. Однако при жизни кровь не свертывается благодаря химическому веществу, которое вырабатывается в клетках стенок сосудов, а эти клетки продолжают слабо функционировать и после смерти, поэтому, даже начав свертываться, кровь через несколько дней опять может стать совершенно жидкой.

Окоченениевызывается напряжением мышечных волокон, когда одна из крупных энергонесущих молекул в клетках меняет форму. Процесс начинается в кишечнике и распространяется на сердце, диафрагму и лицевые мышцы. Обычно через час коченеют веки, через три-четыре часа - челюсть и через двенадцать часов - все длинные мышцы тела. Тридцать шесть часов спустя мышцы снова расслабляются, но эта схема может меняться в результате действия различных факторов. Трупное окоченение может наступить позже из-за высокой концентрации адреналина в крови в результате стресса или испуга, испытанного в момент смерти, а может вообще не наступить, если силой согнуть окоченевшую конечность. Окоченение может появиться и раньше - обычного после тяжелого истощения или даже мгновенно, в виде трупного спазма в случаях внезапной смерти. Эти редкие случаи иногда путают с тяжелым приступом столбняка.

Последние успехи медицины расширили границы клинической смерти, включив в нее состояния, ранее считавшиеся необратимыми. Лаборатория экспериментальной физиологии оживления в Москве теперь описывает клиническую смерть как "состояние, при котором отсутствуют все внешние признаки жизни (сознание, рефлексы, дыхание и сердечная деятельность), однако организм в целом еще не погиб; метаболические процессы в его тканях еще имеют место, и, при определенных условиях, возможно восстановить все его функции". В обычных условиях организм в таком состоянии, пожалуй, не вернулся бы к жизни, но при терапевтическом вмешательстве оживление возможно до тех пор, пока не наступают необратимые изменения коры головного мозга. После этого еще восстановима деятельность отдельных органов, например сердца и легких, однако организм в целом не способен вернуться к самостоятельной жизни. Экспериментальные работы в этой области показывают, что при нормальной температуре мозг может бездействовать не более пяти-шести минут, после этого он не способен к восстановлению всех своих функций.

Итак, теперь смерть устанавливают с помощью электроэнцефалограммы по истечении шестиминутного периода у наименее устойчивой из тканей организма. По-видимому, на сегодняшний день - это самый точный метод констатации смерти, однако исследователи предупреждают, что максимальный шестиминутный период бездействия мозга нельзя установить с полной уверенностью. Они утверждают, что "с практической точки зрения невозможно точно определить конец состояния клинической смерти каждого отдельного организма и следует руководствоваться средними данными".

Подводя итог можно констатировать, что ни один симптом сам по себе не может служить верным признаком клинической смерти. Большинство специалистов, понимая это, утверждали, что единственным надежным признаком является разложение. Бактерии и грибки, начиная размножаться в кишечнике, вызывают изменение цвета передней брюшной стенки: сначала появляются серые пятна, которые затем становятся зелеными и испускают зловоние. Но даже они не могут быть неоспоримым доказательством, ибо при некоторых кожных болезнях на коже появляются пятна, в точности похожие на признаки посмертного разложения.

В настоящее время общепризнано, что существуют различные стадии смерти и что клиническая смерть (прекращение жизненных функций) предшествует абсолютной смерти (сопровождающейся разрушением клеток, выполняющих эти функции). Волосы и ногти по-прежнему растут, печень вырабатывает глюкозу, а клетки, извлеченные из тела трое суток спустя после клинической смерти, успешно культивируются.

Еще в 1890 г. один озабоченный доктор написал статью, посвященную проблеме определения реальной и мнимой смерти, перечислив четыреста восемнадцать признаков. Сегодня этот список можно было бы продолжить, однако единства мнений по этому вопросу по-прежнему нет. Проблема правильной диагностики смерти содержатся еще в диалогах Платона, "Сравнительных жизнеописаниях" Плутарха и "Естественной истории" Плиния Старшего, однако было бы неверно считать эту ошибку делом прошлого. В 1964 г. посмертное вскрытие в нью-йоркском морге было прервано, когда после первого разреза пациент вскочил со стола и схватил хирурга за горло. Врач заплатил за эту ошибку жизнью: он умер от шока.

В основе одного из древнейших способов - подносить к разным частям тела зажженную свечу, лежит обоснованное предположение, что с прекращением кровообращения кожа не покроется волдырями. Он оправдал себя в случае с Луиджи Виттори, карабинером на службе у папы Пия IX. Луиджи был признан в римской больнице умершим от астмы, когда другой более осторожный врач поднес зажженную свечу к его лицу. Луиджи в результате пришел в себя и продолжал служить в Ватикане, однако до конца своих дней носил на лице память о смерти, шрам от ожога третьей степени.

В середине XVI века, когда Андреас Везалий в расцвете своей славы вскрывал тело испанского дворянина, "труп" неожиданно вернулся к жизни. Потерпевший дон полностью оправился от причиненных ему повреждений, зато Везалий был предан суду инквизиции и за свою ошибку приговорен к смерти. По иронии судьбы, вскоре сам Великий Инквизитор очутился на столе другого анатома. На этот раз ошибка обнаружилась слишком поздно.

Другим повезло больше. Преподобный Шварц, один из первых миссионеров, подвизавшихся на Востоке, очнулся от мнимой смерти в Дели при звуках любимого гимна. Пришедшие отдать ему последние почести прихожане узнали об ошибке, когда голос из гроба присоединился к хору. Никифорос Гликас, епископ греческой православной церкви на Лесбосе, тоже до смерти перепугал своих прихожан. Пролежав два дня в гробу в епископском облачении в церкви Метимнии, он вдруг уселся на митрополичий трон, взглянул на вереницу людей, пришедших попрощаться с телом, и повелел узнать, зачем они здесь собрались.

Слово "аутопсия" (аутопсия (греч.) - вскрытие трупа с диагностической или научной целью) буквально означает "увиденное собственными глазами", но безошибочно определить некоторые виды смерти настолько сложно, что во многих странах поспешные похороны запрещены законом. Итальянский поэт Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и по истечении установленного законом времени, то есть еще через четыре часа, был бы похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. Он пожаловался на сквозняк, распек слуг и прожил еще тридцать лет, написав за это время многие из своих лучших сонетов. В Мюнхене находится огромное готическое здание, где в прошлом длинными рядами лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Сон его, вероятно, прерывался достаточно часто, раз был смысл иметь подобное оборудование.

Новейшие технические средства, помогая продлить жизнь, все больше стирают различия между жизнью и смертью, и, несмотря на сложное оборудование, медики все еще делают ошибки. 3 ноября 1967 г. тяжело раненный американский солдат был доставлен в лучший военный госпиталь в Южном Вьетнаме, и попытки вернуть его к жизни через сорок пять минут были оставлены. Согласно показаниям электрокардиограммы, электроэнцефалограммы и мнению докторов, он был мертв, однако четыре часа спустя он очнулся в морге и до сих пор живет и получает военную пенсию.

С 70-х годов в Англии коронеры (коронерами в Англии называют тех, кто устанавливает факт смерти) начали пользоваться портативным кардиографом, регистрирующим даже слабую электрическую активность сердца. Когда новый прибор был впервые использован в шеффилдском морге, он обнаружил признаки жизни у двадцатитрехлетней девушки, у которой констатировали смерть, наступившую от чрезмерной дозы наркотиков.

Один из достаточно оригинальных способов решения проблемы смерти - видеть в ней просто болезнь. Во многих отношениях это временное состояние, от которого, как и от болезни, можно вылечить. Подобно тому как существуют неизлечимые пока болезни, есть некоторые стадии смерти, с которыми мы пока не можем справиться. Те выражения, в которых мы говорим о болезнях, оказываются здесь вполне уместными. Мы можем говорить о "приступах смерти" и проводить различие между тем, кто "легко мертв" и "очень тяжело мертв".

Такой подход к смерти помогает решить философскую проблему, поставленную двумя психологами в их исчерпывающем и увлекательном исследовании наших реакций на смерть. Они задавали вопрос: "Сколько времени длится смерть?", сопровождая его логическим контр вопросом: "Сколько времени существо должно быть живым, чтобы его таковым признали?" Ответ на второй вопрос, очевидно, состоит в том, что существо должно быть живым не меньше времени, чем потребуется на необходимое наблюдение. Его последующая гибель никак не опровергнет начального наблюдения, установившего, что оно живо. Однако та же логика неприменима к смерти. Если путем наблюдения было установлено, что существо мертво, но впоследствии оно оказалось живым, мы предполагаем, что прежнее наблюдение было ошибкой, что кто-то допустил ошибку.

Корни проблемы лежат в нашем культурном, лингвистическом, социальном, научном, медицинском и психологическом убеждении, что смерть - это нечто неизменное. Однако если рассматривать смерть как болезнь, считать ее излечимой, тогда проблема сама собой отпадает. Ответ на вопрос: "Сколько времени длится смерть?" - будет таким же, как и ответ на вопрос: "Сколько времени длится рак?" До тех пор, пока организм либо не излечится, либо не погибнет. А теперь представьте себе, сколько людей захоронили ЖИВЫМИ?